Cuore bruciato dal gelo, bimbo senza trapianto. Tre inchieste su un errore imperdonabile

Il 23 dicembre, mentre l’Italia si preparava alle festività, al centro trapianti dell’ospedale Monaldi di Napoli si metteva in moto una macchina complessa e meravigliosa. Un cuore era disponibile a Bolzano: il dono estremo di un bambino di 4 anni, vittima di un tragico incidente in piscina, che avrebbe potuto ridare la vita a un suo coetaneo napoletano di 2 anni. Quest’ultimo, in cura da quando aveva appena tre mesi per una cardiomiopatia restrittiva, viveva sospeso tra la vita e la morte in una stanza di terapia intensiva.
Era il “miracolo di Natale” perfetto: una staffetta di solidarietà che attraversava l’Italia per trasformare una tragedia in una nuova alba. L’equipe medica era già in sala, le luci accese, il piccolo paziente anestetizzato e pronto a ricevere quel muscolo vitale che aspettava da sempre.
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Quando il freddo diventa veleno
​La tragedia non è avvenuta in sala operatoria a Napoli, ma nel tragitto. Quando il contenitore termico è stato aperto dai chirurghi del Monaldi, la scena è stata surreale. Invece del ghiaccio tradizionale, quello che mantiene l’organo a una temperatura di sicurezza tra 0 e 4 gradi Celsius, i medici si sono trovati davanti al fumo denso e inquietante del ghiaccio secco. Un errore logistico che sfida ogni logica medica: il ghiaccio secco (anidride carbonica solida) si trova a una temperatura di circa -78,5 °C. A quella temperatura, il cuore non è stato “conservato”, è stato “incenerito” dal gelo. I tessuti, composti in gran parte d’acqua, si sono cristallizzati istantaneamente, distruggendo le membrane cellulari e rendendo l’organo un pezzo di materia inerte e necrotica. In un istante, mesi di attesa e un gesto di generosità infinita si sono dissolti in una nuvola di anidride carbonica.

​Un errore da dilettanti nel sistema di eccellenza
​Com’è possibile che in un protocollo rigido come quello dei trapianti si sia infiltrato un materiale da gelateria o da spedizioni industriali? Il protocollo del Centro Nazionale Trapianti parla chiaro: l’organo deve essere protetto da tre sacchetti sterili e immerso in ghiaccio idrico tritato. Il ghiaccio secco è severamente vietato perché il suo potere refrigerante è troppo aggressivo per la vita biologica. Chi ha preparato quel box? Chi ha consegnato quel materiale? Il sospetto è che ci sia stato un corto circuito totale nella catena di approvvigionamento o una drammatica superficialità nel controllo visivo: il ghiaccio secco “fuma” e ha un aspetto marmoreo, radicalmente diverso dal ghiaccio comune. È come se fosse mancato l’ABC della formazione medica in un momento critico.

​Il Labirinto delle Inchieste
​Ora è il tempo dei tribunali, ma il fango delle responsabilità sta già volando tra nord e sud. Tre le inchieste aperte: quella della Procura di Napoli, quella di Bolzano e un’ispezione amministrativa del Monaldi. L’Azienda Sanitaria dell’Alto Adige si è già difesa con una nota gelida quanto quel ghiaccio: secondo i protocolli, la responsabilità del prelievo e del confezionamento ricade interamente sull’equipe del centro ricevente che si reca sul posto. Se così fosse, l’errore sarebbe nato proprio dalle mani di chi quel cuore doveva salvarlo. Le indagini dovranno stabilire chi abbia materialmente messo il ghiaccio secco nel contenitore e perché nessuno, durante il trasporto in volo o all’arrivo, abbia verificato la temperatura interna del box, ignorando i segnali visivi di un refrigerante anomalo.

Un’eccellenza ferita
​Questo caso di malasanità è un errore tecnico, è una ferita mortale alla fiducia nel sistema sanitario. Il Monaldi di Napoli è un polo d’eccellenza, con tassi di sopravvivenza al 90%, e vedere il suo nome accostato a una negligenza così grossolana è un colpo durissimo. Ma a pagare il prezzo più alto sono le famiglie. Da una parte i genitori del donatore, che hanno dovuto elaborare il lutto sapendo che il sacrificio del loro figlio è stato reso vano da un’imprudenza; dall’altra i genitori del piccolo ricevente, che dopo aver toccato con mano la speranza sono stati risucchiati nel baratro dell’attesa. Il bambino è ancora lì, in Terapia Intensiva, con un cuore stanco che non può più aspettare i tempi della burocrazia o le scuse dei colpevoli.